Dasar Dasar Rekam Medis

2.1 Pengertian Rekam Medis
Menurut Departemen Kesehatan RI rekam medis sebagai :
“Keterangan baik yang tertulis maupun yang terekam tentang identitas, anamnesa, penentuan fisik laboratorium, diagnosa segala pelayanan dan tindakan medis yang diberikan kepada pasien, dan pengobatan baik yang dirawat inap. Rawat jalan maupun yang mendapatkan pelayanan gawat darurat” (Dirjen Pelayanan Medik,1997;6)
“Rekam medis adalah kompilasi (ringkasan terarah) fakta-fakta sejarah kehidupan dan kesehatan pasien, termasuk penyakit sekarang dan pengobatannya ditulis profesional kesehatan yang ikut merawat pasien tersebut” (Edna. K,Huffman , Terjemahan Erkadius, 1997;8)
Dari pengertian rekam medis diatas dapat disimpulkan bahwa rekam medis merupakan berkas yang berisikan catatan dan dokumen tentang identitas, anamnesa pemeriksaan, diagnosis, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain/penunjang diberikan pada seorang pasien selama mendapat pelayanan di unit (rawat inap, rawat jalan dan gawat darurat), serta catatan yang harus dijaga kerahasiaannya dan merupakan sumber informasi tentang pasien yang datang berobat ke rumah sakit. Rekam medis juga sebagai sumber kepastian biaya yang harus dikeluarkan oleh pasien.

2.2 Tujuan Rekam Medis
“Tujuan rekam medis adalah menunjang tercapainya tertib administrasi dalam rangka upaya peningkatan pelayanan kesehatan di rumah sakit. Tanpa didukung suatu sistem pengelolaan rekam medis yang baik dan benar, mustahil tertib administrasi rumah sakit akan berhasil sebagaimana yang diharapkan”. (Depkes RI,1997;7)
2.3 Kegunaan Rekam Medis
Menurut Depkes RI Dirjen Pelayanan Medis dalam buku Pedoman Pengolahan Rekam Medis Rumah Sakit di Indonesia, kegunaanya dapat dilihat dari beberapa aspek:
2.3.1 Aspek Administrasi
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai administrasi, karena isinya menyangkut tindakan berdasarkan wewenang dan tanggung jawab tenaga medis dan paramedis dalam mencapai tujuan pelayanan kesehatan.
2.3.2 Aspek Medis
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai medis, karena catatan tersebut dipergunakan sebagai dasar untuk merencanakan pengobatan/perawatan yang harus diberikan kepada pasien.
2.3.3 Aspek Hukum
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai hukum, karena isinya menyangkut masalah adanya jaminan kepastian hukum atas dasar keadilan dalam rangka usaha menegakkan hukum serta penyediaan bahan tanda bukti untuk menegakkan hukum.

2.3.4 Aspek Keuangan
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai keuangan, karena isinya mengandung data/informasi yang dapat digunakan sebagai aspek keuangan.
2.3.5 Aspek Penelitian
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai penelitian, karena informasi yang dikandungnya dapat digunakan sebagai bahan penelitian dan pengembangan ilmu pengetahuan dibidang kesehatan.
2.3.6 Aspek Pendidikan
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai penelitian, karena isinya menyangkut data/informasi tentang perkembangan kronologis dan kegiatan pelayanan medik yang diberikan kepada pasien. Informasi tersebut dapat dipergunakan sebagai bahan/referensi pengajaran dibidang profesi si pemakai.
2.3.7 Aspek Dokumentasi
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai dokumentasi, karena isinya menyangkut sumber ingatan yang harus didokumentasikan dan dipakai sebagai bahan pertanggungjawaban laporan rumah sakit.

2.4 Penyelenggaran Rekam Medis Rawat Jalan
2.4.1 Penerimaan Pasien Rawat Jalan
a. Pasien Baru
Setiap pasien baru diterima di Tempat Penerimaan Pasien (TPP) dan akan diwawancarai oleh petugas guna mendapatkan data identitas yang akan diisikan pada formulir identitas pasien, data identitas pasien tersebut juga dimasukkan ke dalam komputer untuk memudahkan dalam pencarian data apabila diperlukan kembali.
Setiap pasien baru akan memperoleh nomor pasien yang akan digunakan sebagai kartu pengenal atau nomor rekam medis, nomor rekam medis pasien juga berguna sebagai data induk/ID dari data identitas pasien dalam penggunaan sistem komputerisasi.
Data identitas pasien diantaranya berisi :
1. Nomor Pasien
2. Alamat Lengkap
3. Tempat/tanggal lahir
4. Umur
5. Jenis Kelamin
6. Status Keluarga
7. Agama
8. Pekerjaan
Data identitas pasien ini juga dipakai sebagai dasar pembuatan Kartu Indeks Utama Pasien (KIUP). Pasien baru dengan berkas rekam
10
medisnya akan dikirim ke poliklinik sesuai dengan keluhan pasien. Semua berkas rekam medis pasien poliklinik akan dikirim kembali ke bagian rekam medis, kecuali pasien yang harus dirawat. rekam medisnya akan dikirim ke ruang perawatannya.
b. Pasien Lama
Untuk pasien lama, petugas tidak perlu melakukan wawancara untuk mendapatkan identitas pasien karena data pasien tersebut telah disimpan dalam media penyimpanan (hardisk) komputer. Pada TPP pasien lama, pasien hanya menunjukkan kartu berobat ulang yang telah diberikan pada saat pertama kali pasien datang berobat, karena petugas hanya memasukkan nomor rekam medis pasien untuk menampilkan data identitas pasien.
Pasien lama datang ke tempat penerimaan pasien lama. pasien ini dapat dibedakan :
1. Pasien yang datang dengan perjanjian
2. Pasien yang datang tidak dengan perjanjian (atas kemauan sendiri)
Baik Pasien dengan perjanjian maupun pasien yang datang atas kemauan sendiri. Setelah membeli karcis, baru akan mendapatkan pelayanan di TPP. Pasien perjanjian akan langsung menuju ke poliklinik karena berkas rekam medisnya sudah disiapkan oleh petugas, sedangkan untuk pasien yang datang atas kemauan sendiri, harus menunggu sementara rekam medisnya dimintakan petugas TPP ke bagian rekam medis.